Сестра Хо
нам в школе выдали линейки, чтобы мерить объем головы (с)
1) обсуждение драйвов, аффектов и темперамента;
2) адаптивная и защитная организация Эго;
3) паттерны объектных отношений, способствующие развитию данного типа характера, становятся интернализованными и повторяются как “скрипты” (sсriрts);
4) переживания собственного “Я” (осознанные и бессознательные способы восприятия индивидом самого себя и поддержания самоуважения);
5) проявления интернализованных представлений о себе и других в переносе и контрпереносе и их повторяющиеся взаимоотношения;
6) рекомендации к лечению;
7) основания для дифференциального диагноза

11. ДЕПРЕССИВНЫЕ И МАНИАКАЛЬНЫЕ ЛИЧНОСТИ

В этой главе я собираюсь рассмотреть людей, чьи характерологические паттерны создаются депрессивной динамикой. Я коротко рассмотрю психологию тех, чьи личности характеризуются отрицанием депрессии — тех, кто может быть назван маниакальными, гипоманиакальными или циклотимиками. Люди последней диагностической группы руководствуются жизненными стратегиями, противоположными тем, которые бессознательно используются депрессивными людьми. Но все же основные организующие темы, ожидания, страхи, конфликты и бессознательные объяснительные конструкты депрессивных и маниакальных людей аналогичны.
Хорошо известно, что многие люди переживают чередование депрессивных и маниакальных состояний психики; те из них, чье состояние соответствует психотическому уровню, обычно описываются как имеющие “маниакально-депрессивное” заболевание. В настоящее время их предпочитают называть “биполярными”. Предыдущий термин предполагает наличие галлюцинаций и суицидальных тенденций, тем не менее множество людей, никогда не имевших психотического опыта, отмечены циклами мании и дистимии. В каждой области континуума развития находятся и люди, преимуще-ственно депрессивные и преимущественно маниакальные, и те, кто периодически пе-реходит от одного полюса к другому.

Депрессивные личности


По мнению многих аналитических комментаторов (Frances & Cooper, 1981; Kernberg, 1984), нашему коллективному профессиональному пониманию депрессивной психологии было создано излишнее препятствие, когда создатели DSM-III решили поместить все депрессивные и маниакальные состояния под заголовок “Растройства настроения”. При этом, а также отказавшись от использования категории “депрессивная личность”, они сделали акцент на аффективных аспектах дистимических состояний и несколько пренебрегли ценностью когнитивных, сенсорных, поведенческих аспектов и компонентов воображения, которые в равной степени важны в феноменологии депрессии. Как следствие, такое решение отвлекло наше внимание от понимания тех защитных процессов, которые характеризуют депрессивных людей даже тогда, когда они не находятся в клинически депрессивном состоянии.
Нет сомнений в том, как выглядит клиническая депрессия. Кроме того, многие из нас имели несчастье страдать от депрессивного состояния. Непреходящая печаль, сниженная энергетика, ангедония (неспособность радоваться обычным удовольствиям) и вегетативные нарушения (проблемы питания, сна и саморегуляции) являются очевидными. Фрейд (Freud, 1917) был первым, кто сравнил и противопоставил депрессивные (“меланхолические”) состояния нормальному переживанию горя. Он обнаружил важное различие между этими двумя состояниями: при обычных реакциях горя внешний мир переживается как уменьшившийся каким-либо важным образом (потеря зна-чимой личности), в то время как при депрессивных состояниях то, что переживается как потерянное или разрушенное, является частью самого себя. Следовательно, в не-котором смысле депрессия противоположна переживанию горя. Люди, которые проходят процесс переживания горя нормальным образом, не становятся депрессивными, даже при том условии, что они глубоко печалятся в течение некоторого периода вре-мени после тяжелой утраты или потери.
Когнитивные, аффективные, сенсорные процессы и воображение, которые резко тормозятся при внезапной клинической депрессии (особенно это наблюдается у личностей без сильных дистимических наклонностей), в психике тех из нас, кто является депрессивными личностями, действуют хроническим, организующим, самостабилизирующим образом (Laughlin, 1956, 1967). Возможно, если иметь в виду читателей настоящей книги, сочетание “тех из нас” особенно уместно: если доверять профессиональным впечатлениям, существенное количество психотерапевтов является характерологически депрессивным. Мы вполне естественно эмпатически откликаемся на печаль, ощущаем раны в самооценке, ищем близости и сопротивляемся потере и приписываем наши терапевтические удачи усилиям наших пациентов, а неудачи — нашим собственным личными ограничениям.
Гринсон (Greenson, 1967), комментируя связь между депрессивной чувствительностью и необходимыми качествами успешных терапевтов, пошел так далеко, что высказал следующее мнение: аналитики, которые сами не страдали от серьезной депрессии, испытывают затруднения в работе в качестве целителей. Гринсон, возможно, рассматривал себя как пример здоровой личности, вместе с более заметными выдающимися историческими фигурами, подобными, например, Абрахаму Линкольну. На серьезно нарушенном конце спектра находятся пациенты, которые безжалостно ненавидят себя и испытывают галлюцинации и которые до открытия антидепрессантов могли годами поглощать посвященные им усилия терапевтов и все еще некритически верить, что лучшим способом спасти мир является разрушение самого себя.

Драйвы, аффекты и темперамент при депрессии


Благодаря изучению историй семей, близнецов и принятых на воспитание детей было высказано мнение о наследственной передаче подверженности депрессии. Вполне очевидно, что депрессия имеет семейное происхождение, однако невозможно строго оценить степень, в какой депрессивные тенденции передаются генетически, а в какой депрессивное поведение родителей создает основу для дистимических реакций их детей.
Фрейд (Freud, 1917) предполагал, а Абрахам (Abraham, 1924) последовательно раз-рабатывал идею, что важнейшим источником склонности к депрессии является пере-живание преждевременной потери. В соответствии с классической теорией, предполагающей, что люди становятся фиксированными на той инфантильной стадии, в течение которой они были избалованы или подвергались депривации, депрессивные индивиды рассматривалась как люди, пережившие слишком раннее или внезапное отнятие от груди или другую раннюю фрустрацию, которая превзошла их способности к адаптации (Fenichel, 1945). На данную конструкцию оказали влияние “оральные” качества людей с депрессивным характером; было замечено, что депрессивные люди часто являются полными людьми, они обычно любят есть, пить, курить, говорить, целоваться и получать другие оральные удовольствия. Они имеют тенденцию описывать свой эмо-циональный опыт, используя аналогию с едой и голодом. Вероятно, мысль о том, что депрессивные люди орально фиксированы, остается популярной среди психоаналитиков в связи с интуитивной привлекательностью подобной формулировки и ее теоретическим статусом. Один из моих супервизоров сделал комментарий, что я воспринимаю своих пациентов как голодных. Он таким образом конфронтировал тенденцию проецировать мои депрессивные особенности на пациентов. Я смогла провести различие между теми, кто нуждается в том, чтобы быть “эмоционально накормленными” и теми, кто нуждаются в том, чтобы их спрашивали, почему они “не научились готовить”.
Ранний, ставший широко известным психоаналитический способ описания депрес-сивного процесса иллюстрирует применение теории драйвов к определенным клиниче-ским проблемам. Было замечено (Freud, 1917), что люди в депрессивном состоянии направляют большую часть своего негативного аффекта не на другого, а на самого себя, ненавидя себя вне всякого соотнесения со своими актуальными недостатками. В то время, когда психологическая мотивация переводилась на язык “либидо” и “агрессии”, данное явление описывалось как “садизм (агрессия) против самого себя” или как “направленный вовнутрь гнев”. Будучи клинически многообещающей, такая формулировка была быстро принята коллегами Фрейда, которые начали оказывать помощь своим пациентам, идентифицируя то, что вызывало у них гнев для того, чтобы дать обратный ход патологическому процессу. Последующим теоретикам пришлось объяснить, почему человек научился направлять гневные реакции на самого себя и то, какие функции обеспечиваются сохранением подобного паттерна.
Модель направленной вовнутрь агрессии согласуется с наблюдениями, что депрессивные люди редко спонтанно и бесконфликтно переживают чувство гнева. Вместо него они ощущают вину. Не отрицаемую и защитно объясненную вину параноидной личности, а сознательное, Эго-синтонное, всеобъемлющее ощущение виновности. Автор В. Голдман (W. Goldman) однажды остроумно ответил интервьюеру: “Когда меня обвиняют в преступлении, которого я не совершал, я удивляюсь, почему я забыл о нем”. Депрессивные люди мучительно осознают каждый совершенный ими грех — при том, что они игнорируют собственные добрые поступки, долго переживая каждое свое эгоистическое проявление.
Печаль — еще один из главных аффектов людей, обладающих депрессивной психо-логией. Зло и несправедливость причиняют им страдание. Однако они редко продуцируют в них негодующий гнев параноидной личности, морализацию обсессивной, уничтожение компульсивной или тревогу истерической личности. Печаль испытывающего клиническую депрессию настолько очевидна и склонна к задержке, что в обществен-ном сознании — и, очевидно, сейчас уже и в профессиональном, — термины “печаль” и “депрессия” фактически стали синонимами. Как уже отмечалось, многие люди, свободные от дистимических симптомов, имеют депрессивную личность, а горе и депрессия (по крайней мере, в некоторой степени) являются взаимоисключающими состояниями. Поэтому использование терминов “печаль” и “депрессия” в качестве синонимов невер-но, хотя психологически здороый, духовно развитый человек с депрессивным характером и может передать чувствительному слушателю намек на внутреннюю меланхолию. В своем прекрасном изображении ирландцев, народа, “имеющего песню в сердце и слезы на глазах”, Моника МакГолдрик (Monica McGoldrick, 1982) уловила атмосферу целой этнической субкультуры, обладающей депрессивной душой.
Несмотря на то, что они настолько нарушены, что не могут функционировать нормально, депрессивные люди легко нравятся и даже вызывают восхищение. Так как они направляют свою ненависть и критицизм скорее вовнутрь, чем вовне, они обычно великодушны, чувствительны и терпеливы к недостаткам. Поскольку они разрешают все сомнения в пользу других и стремятся сохранять отношения любой ценой, эти пациен-ты оказываются настоящими ценителями терапии. В разделе, посвященном технике, я буду обсуждать, как помешать этим трогательным качествам работать во вред пациенту.

Защитные и адаптивные процессы при депрессии


Наиболее сильной и организующей защитой, которую обычно используют депрессивные люди, является интроекция. С клинической точки зрения, интроекция является наиболее важным процессом, позволяющим понять и видоизменить депрессивную психологию. По мере развития психоаналитической теории простейшие энергетические концепции (“агрессия вовнутрь” или “агрессия вовне”) стимулировали рефлексию по поводу процессов интернализации. Эти концепции были описаны Фрейдом в его “Печали и меланхолии” (1917), Абрахам обозначил их как “идентификацию с потерянным объектом любви” депрессивной личности. Со временем аналитики начали подчерки-вать особое значение инкорпоративных процессов в депрессии (Rado, 1928; Klein, 1940; Bibring, 1953; Jacbson, 1971; Blatt, 1974), что несомненно прибавило нам тера-певтической силы перед лицом дистимических страданий.
Работая с депрессивными пациентами, практически можно услышать говорящий ин-тернализированный обьект. Когда клиент произносит что-то типа: “Должно быть, это потому, что я эгоист”, терапевт может ответить: “А кто это сказал?” и услышать: “Моя мать” (или отец, бабушка, дедушка, старший сиблинг или кто-то еще, являющийся ин-тернализированным критиком). Часто терапевт может чувствовать себя так, как будто он говорит с призраком. Для того, чтобы терапия была эффективной, она должна включать в себя экзорцизм (“изгнание нечистой силы”). Как видно из данного примера, тип интроекции, который характеризует депрессивных людей, — бессознательная ин-тернализация наиболее ненавистных качеств старых объектов любви. Их позитивные черты вспоминаются с благодарностью, а негативные переживаются как часть самого себя (Klein, 1940).
Как я уже отмечала в главе 2, для того чтобы пациент воспринял объект таким об-разом и интернализовал такие образы, интернализуемый объект не должен быть ре-ально враждебной, критической и пренебрегающей фигурой (хотя на самом деле так часто и бывает, что затрудняет терапию серьезными вызовами). Маленький мальчик, чувствовавший себя покинутым отцом (который, в свою очередь, тоже очень любил сына и поэтому или работал на двух работах, или госпитализировался в связи с серь-езным заболеванием) испытывал враждебность, но также тосковал по отцу и упрекал себя за то, что недостаточно ценил его, когда тот был рядом.
Дети проецируют свои реакции на объекты любви, которые покидают их, воображая, что те покидают их, чувствуя гнев или обиду. Затем такие образы недоброжелательного и переживающего обиду покидающего объекта изгоняются из сознания и переживаются как плохая часть собственного “Я”: они слишком болезненны, чтобы их выносить, и противоречат надежде любовного воссоединения.
Таким образом, ребенок выходит из переживаний травматической или преждевре-менной потери, идеализируя потерянный объект и вбирая все негативные аффекты в ощущение собственного “Я” (сэлф). Эта хорошо известная депрессивная динамика создает глубинное переживание собственной “плохости”, отделяющейся от образа доброжелательной личности, в которой ощущается потребность. Данная динамика должна быть очень сильна, чтобы собственная “плохость” не спровоцировала в дальнейшем очередной уход. Автор может заметить: эта формулировка не совпадает со старой моделью направленного вовнутрь гнева.
Фактически, она объясняет, почему ктото может приобрести привычку обращаться с враждебностью именно таким образом. Если некто, пережив болезненный опыт сепарации, верит, что именно собственные плохие качества привели к сепарации с любимым объектом, он может очень сильно стремиться к тому, чтобы испытывать только позитивные чувства к тому, кого любит. В таком контексте становится понятно сопро-тивление депрессивных людей признанию собственной, даже вполне естественной, враждебности. Оно, например, проявляется в поведении человека, который остается с абъюзным партнером, считая, что если бы он сам был достаточно хорошим, то плохое обращение партнера прекратилось бы.
Другой часто наблюдаемый защитный механизм депессивных людей — обращение против себя (A. Freud, 1936, Laughlin, 1967) — менее архаичный результат интроективной динамики, которая была описана выше. Интроекция как концепция отражает более общий опыт переживания незавершенности без объекта и вбирания его в собственное ощущение собственного “Я” для того, чтобы почувствовать себя целостным. Это происходит, даже если и означает вбирание в собственную сэлфрепрезентацию ощущения отрицательных качеств, которое появляется вследствие болезненных переживаний, связанных с объектом. Обращением против себя достигается снижение тревоги, осо-бенно тревоги сепарации (если кто-то считает, что именно гнев и критицизм вызывает оставление, он чувствует себя безопаснее, направляя их на себя), и сохраняется ощущение силы (если “плохость” во мне, я могу изменить эту нарушенную ситуацию).
Дети экзистенциально зависимы. Если те, от кого они вынуждены зависеть, ненадежны и недостаточно хороши, дети имеют выбор между соприкосновением с подобной реальностью, или жизнью в хроническом страхе и отрицании его. Они верят, что источник их несчастий находится в них самих, таким образом сохраняя ощущение, что улучшение себя может изменить ситуацию. Обычно люди идут на любого рода страдания, чтобы избежать беспомощности. Клинический опыт свидетельствует о том, что человек склонен предпочитать иррациональную вину признанию слабости. Обращение против себя является предсказуемым результатом эмоционально небезопасной истории.
Еще одну защиту, которую необходимо отметить в депрессивных людях, представляет идеализация. Поскольку их самооценка снижается в ответ на переживания, постольку восхищение, с которым они воспринимают других, повышает ее. Типичным для депрессивных людей являются циклы, в которых они наблюдают других в исключительно высоком свете, затем переживают унижение от сравнения, потом вновь ищут идеализированные объекты для компенсации, чувствуют себя ниже этих объектов, и так повторяется вновь и вновь. Данная идеализация отличается от идеализации нар-циссических личностей тем, что она организована вокруг морали, а не статуса и силы.

Объектные отношения при депрессии


В предыдущем разделе, посвященном Эго-процессам у депрессивных пациентов, были намечены некоторые важные темы их объектных отношений. Прежде всего, это роль ранней или повторной потери. С тех пор, как Фрейд выявил источник дистимической динамики в болезненных, преждевременных переживаниях отделения от любимого объекта, теоретиками были показаны поразительные соотношения между депрессией и гореванием. Такие переживания легко прослеживались в историях депрессивных людей. Несмотря на отсутствие эмпирических исследований, подтверждающих эту связь, аналитики продолжают связывать депрессивную динамику с ранней потерей (Jacobson, 1971; Altschul, 1988).
Ранняя потеря не всегда является явной, наблюдаемой и эмпирически верифицированной (например, смерть родителя). Она может быть более внутренней и психологической (например, если ребенок уступает давлению родителя и отказывается от зависимого поведения до того момента, как он действительно будет эмоционально готов сделать это).
Эрна Фурман в эссе “Мать должна быть рядом, чтобы ее можно было оставить” (Erna Furman (1982) “Moters Have to Be There to Be Left”), исследует эту потерю. Почтитель-но, но резко критикуя классические идеи относительно того, что мать ответственна за отнятие от груди младенцев тогда, когда они готовы принять потерю удовлетворяюще-го потребность объекта, Фурман подчеркивает: если дети не голодны, они сами отказываются от груди. Стремление к независимости является таким же первичным и мощным, как и желание зависеть.
Сепарация естественно осуществляется теми подростками, которые уверены в дос-тупности родителя, если им придется регрессировать и “подзаправиться” (Mahler, 1972а,b). Придание Фурман новой формы процессу сепарации в терминах естественно-го движения детей вперед ставит под сомнение устойчивое западное представление (отраженное в старом психоаналитическом мышлении и многих популярных книгах по воспитанию детей) о том, что родители должны дозировать фрустрацию от расставания с собой, чтобы подростки не предпочитали регрессивные удовлетворения.
Согласно Фурман, посвятившей свою карьеру пониманию детей, обычно матери, а не дети болезненно переживают потерю инстинктивного удовлетворения при отнятии от груди и, аналогично, в другие моменты сепарации. Испытывая удовольствие и гордость за растущую автономию ребенка, мать также страдает от некоторой печали. Нормальные дети понимают эту боль своих родителей. Они ожидают, что родители прослезятся, когда их ребенок впервые пойдет в школу, на первое свидание, окончит школу. Фурман считает, что процесс сепарации-индивидуации разрешается в депрес-сивной динамике только в том случае, когда боль матери в связи с ростом ее ребенка столь сильна, что она или цепляется за него и вызывает чувство вины (“Мне будет так одиноко без тебя”), или контрфобически отталкивает ребенка от себя (“Почему ты не можешь играть самостоятельно?!”). В первой ситуации дети остаются с чувством, что нормальное желание быть агрессивным и независимым причиняет боль. Во втором случае они научаются ненавидеть свои естественные стремления к независимости. И в том, и в другом случае важная часть своей собственной личности переживается как плохая.
Не просто переживание ранней потери, но ее обстоятельства, которые затрудняют для ребенка реалистическое понимание произошедшего и нормальное переживание горя, порождают депрессивные тенденции. Одно такое обстоятельство возникает естественным образом в ходе развития ребенка. Двухлетний ребенок просто слишком мал, чтобы понять, что люди умирают и почему они умирают, и не способен понять такие сложные межличностные мотивы, возникающие, например, при разводе: “Папа любит тебя, но уходит, потому что он и мама больше не будут жить вместе”. Мир двухлетнего ребенка еще является магическим и категоричным. На вершине своего понимания ве-щей в грубых категориях хорошего и плохого тоддлер (начинающий ходить ребенок), чей родитель исчезает, разовьет предположение, что плох он сам. Этому предположе-нию невозможно противопоставить разумные воспитательные комментарии. Значи-тельная потеря на фазе сепарациииндивидуации фактически гарантирует некоторую депрессивную динамику.
Следует особо отметить пренебрежение со стороны поглощенных своими трудно-стями членов семьи по отношению к потребностям детей и игнорирование той степе-ни, до которой дети нуждаются в соответствующем их возрасту объяснении происхо-дящего (данное объяснение могло бы противостоять моралистическим интерпретациям детей, связанным с собственным поведением). Дж. Валерстейн в своем пролонгированном исследовании продемонстрировала (Wallerstein & Blakeslee, 1989), что наряду с отсутствием опыта расставания с бесценным родителем, лучшим условием недепрес-сивной адаптации к разводу является наличие корректного, приемлемого по возрасту объяснения ребенку того, что было неправильным в браке его родителей.
Еще одним поощряющим депрессивные тенденции обстоятельством является семейная атмосфера, где существует негативное отношение к плачу (трауру). Когда родители или те, кто заботится о детях, моделируют отрицание горя или настаивают, чтобы ребенок присоединился к семейному мифу о том, что будет лучше без потерянного объекта, вынуждают ребенка подтвердить, что он не чувствует боли, переживание горя становится скрытым. Оно уходит вглубь и постепенно принимает форму убе-ждения, что в собственном “Я” что-то неправильно. Иногда дети переживают интен-сивное, не выражаемое словами давление, исходящее от эмоционально отягощенного родителя для того, чтобы уберечь этого взрослого от дальнейшего переживания горя, поскольку признание печали как бы равноценно “распаду”. Иногда в семейной системе преобладает представление о том, что открытое переживание горя и другие формы самоподдержки и заботы о себе являются “эгоистичными”, “потакающими своим слабостям” или выражением “просто жалости к самому себе” — как если бы подобные действия заслуживали презрения. Такого рода индукция вины и связанные с ней увещевания родителя переживающего ребенка перестать хныкать и справиться с ситуацией, вызывает необходимость скрывать любые уязвленные аспекты “Я” из-за идентификации с критикующим родителем, а также неизбежное отвержение этих аспектов собственной личности. Многих из моих депрессивных пациентов обзывали различными именами, когда они не могли контролировать свои естественные регрессивные реакции в ответ на семейные проблемы. Став взрослыми, они аналогичным способом психологически причиняли себе вред, если бывали расстроены.
Сочетание эмоционального и актуального отделения с родительским критицизмом с определенной вероятностью создает депрессивную динамику. Одна моя пациентка потеряла мать, болевшую раком, когда девочке было 11 лет. Она осталась с отцом, который постоянно жаловался, что несчастье усугубляет течение его язвы и приближает смерть. Другую клиентку в возрасте четырех лет обзывали “сопливым ребенком”, когда она плакала из-за того, что в течение нескольких недель ее оставляли в детском саду на ночь. Одному из моих пациентов — депрессивному мужчине, чья мать находилась в сильной депрессии и была эмоционально недоступной, в то время как он нуждался в ее внимании, — говорили, что он эгоист, бесчувственный человек, и что он должен быть благодарен матери за то, что она не отправила его в приют. В подобных случаях легко понять, что гневные реакции на эмоциональное насилие родителя переживаются ребенком, уже испытавшим страх в связи с отвержением, как слишком опасные.
Создается впечатление, что некоторые из тех депрессивных людей, с которыми я работала, были наиболее проницательными в своих семьях. Поскольку другие члены их семей предпочитали защищаться отрицанием, на реактивность этих людей навешивались ярлыки “слишком чувствительных” и “излишне реактивных”, которые они продолжали внутренне нести в себе и которые были составляющими их чувства неполно-ценности. Алиса Миллер (Alise Miller, 1975) описала, как семьи могут эксплуатировать эмоциональный талант определенного ребенка. Это со временем приводит к тому, что ребенок чувствует себя ценным только в качестве выполнения определенной семейной функции. Если же ребенка еще и презирают и представляют ненормальным за обладание такими эмоциональными способностями, то депрессивная динамика будет еще сильнее, чем если бы его просто использовали в семье как своего рода “семейного терапевта”.
Наконец, сильнейшим причинным фактором депрессивной динамики является характерологическая депрессия у родителей — особенно в ранние годы развития ребенка. Биологически ориентированные теоретики связывают с генетикой тот факт, что дистимические растройства циркулируют в семьях. Но аналитически ориентированные авторы более осторожны в своих суждениях. Серьезно депрессивная мать, которой не оказывается существенной помощи, может обеспечить ребенку заботу только в форме надзора, даже если она искренне старается, чтобы ребенок начал жизнь с наилучшего старта. Чем больше мы узнаем о младенцах, тем больше нам становится известно, на-сколько важен ранний опыт в установлении их базисных отношений и ожиданий (Spitz, 1965; Brazelton, 1980; Greenspan, 1981; Stern, 1985). Дети переживают глубокое беспокойство в связи с депрессией родителей. Они чувствуют вину за естественные для их возраста требования и приходят к убеждению, что их потребности изнуряют и истощают других. Чем раньше дети начинают переживать зависимость от кого-либо, пребывающего в глубокой депрессии, тем больше их эмоциональные лишения.
Таким образом, к депрессивному приспособлению может привести ряд различных путей. И в семьях, где присутствует любовь, и в семьях, где много ненависти, возможно возникновение депрессивной динамики в результате бесконечного числа разнообразных комбинаций потери и неудовлетворительного психологического переживания таких потерь. В обществе, где родители не уделяют достаточного внимания тому, чтобы внимательно выслушать заботы детей, где люди с легкостью меняют свое местожительство, где развод является обычным делом и где болезненные эмоции игнорируются с помощью лекарств (или наркотиков), совершенно не удивительно, что стремительно взмывает наверх процент юношеской депрессии и суицида и столь характерными стали контдепрессивные средства — наркотики, алкоголь и азартные игры. Мы наблюдаем взрыв популярности движений, которые дают возможность открыть “потерянного” или “внутреннего ребенка”, а группы самопомощи, которые снижают переживания изоля-ции и вины, так широко распространены. Кажется, что человеческие существа не рас-считывали на подобную нестабильность в их взаимоотношениях, которую приносит им современная жизнь.

Депрессивное собственное “Я”


Люди с депрессивной психологией считают, что в своей глубине они плохи. Они сокрушаются по поводу своей жадности, эгоистичности, конкурентности, тщеславия, гордости, гнева, зависти и страсти. Они считают все эти нормальные аспекты опыта из-вращенными и опасными, испытывают беспокойство по поводу своей врожденной деструктивности. Их тревоги могут принимать более или менее оральный тон (“Я боюсь, что мой голод разрушит других”), или тон анального уровня (“Мое неповиновение и садизм опасны”), или выражаются на эдиповом уровне (“Мои потребности в конкуренции и достижении любви являются злом”).
Депрессивные люди проходят через опыт неоплаканных потерь к убеждению: что-то в них самих привело к потере объекта. Факт, что они были отвергнуты, трансформируется в бессознательное убеждение, что они заслуживают отвержения, именно их недостатки вызвали его и в будущем отвержение будет неизбежным, как только их партнер узнает их поближе. Они очень стараются быть “хорошими” и боятся быть разоблаченными в своих грехах и отвергнутыми как недостойные. Одна из моих пациенток в какой-то момент пришла к убеждению, что я откажусь видеть ее, как только услышу о ее детском желании смерти своему младшему сиблингу. Она, как и многие со-временные искушенные пациенты, на сознательном уровне знала, что подобные жела-ния являются ожидаемой частью психологии отвергнутого ребенка, однако на более глубоком уровне она все-таки ждала осуждения.
Вина депрессивной личности порой неизмерима. Некоторая вина просто является частью человеческого существования и соответствует нашей сложной и не абсолютно доброй природе. Однако депрессивная вина обладает изумительным самомнением. У ин¬дивида с психотической депрессией оно может проявиться как убеждение в том, что то или иное бедствие было вызвано их личной греховностью. В полицейских участках знакомы с подобного рода случаями, когда имеющие галлюцинации люди берут на себя ответственность за происшествия, которые никогда не совершали. Это случается даже с высоко функционирующими, неклинически депрессивными взрослыми с депрес-сивной структурой характе¬ра. “Плохое случается со мной, потому что я заслужил его” — постоянная скрытая тема депрессивных пациентов. Они даже могут обладать своего рода парадоксальным самоуважением, основанным на грандиозной идее: “Никто не является таким плохим, как я”.
Поскольку депрессивные люди постоянно находятся в состоянии готовности пове-рить в самое худшее о самих себе, они могут оказаться очень ранимыми. Критицизм опустошает их. В любом сообщении, которое содержит сообщение об их недостатках, они склонны различать только эту часть коммуникации. Когда критика имеет конструктивную направленность (например, в ситуации оценивания работы), они склонны чувствовать себя настолько задетыми и разоблаченными, что упускают или приуменьшают любые хвалебные стороны сообщения. Если же они подвергаются действительно значительным атакам, то не способны разглядеть за всеми зернами истины следующий факт: никто не заслуживает того, чтобы его оскорбляли, даже если эти нападки закон-ны.
Депрессивные люди нередко справляются со своей бессознательной динамикой бла-годаря тому, что оказывают помощь другим, проявляя при этом филантропическую активность и делая вклад в социальный прогресс. Это позволяет им противостоять своей вине. Возможно, самое ироническое в нашей жизни состоит в том, что в дейст-вительности наиболее благожелательные люди, кажется, являются наиболее уязвимыми для переживаний моральной неполноценности. Многие индивиды с депрессивной личностью способны сохранить стабильное ощущение самоуважения и избежать депрессивных эпизодов, совершая добро. В исследовании альтруизма как черты характера (McWilliams, 1984) я обнаружила, что единственными моментами, когда эти склонные к милосердию люди испытывают депрессию, являются ситуации, в которых они временно не имели возможности проявить гуманитарную активность.
Как было ранее замечено, психотерапевты часто сами обладают депрессивной характерологической динамикой. Они ищут возможности помогать другим, поскольку их тревога по поводу своей деструктивности ставит их в безвыходное положение. Бывает очень трудно психологически помогать людям — по крайней мере, так быстро, как мы бы этого хотели. Мы не можем избежать причинения временной боли пациентам, если стремимся обеспечить их рост. По этой причине чувства преувеличенной ответственности и непропорционального критицизма являются характерными для начинающих терапевтов. Фактически, супервизоры могут подтвердить, как часто подобная динами-ка связана с поспешностью их учеников в обучении своему ремеслу.
Одна из моих депрессивных пациенток, терапевт, реагировала на любую неудачу с пациентом (особенно если он вызывал в ней негативные чувства) поиском собственной роли в решении проблемы — до такой степени, что игнорировала возможность узнать больше об обычных сложностях работы с подобного рода пациентом. Тот факт, что терапия — межличностный процесс, в котором участвуют две личности, а интерсубъективность является данностью, был трансформирован моей пациенткой в стремление к самообвинению и боязни, что она каким-то образом не годится для того, чтобы помогать людям.
Возможно, женщины имеют больший риск депрессивных решений эмоциональных проблем, чем мужчины. В последние два десятилетия феминистские теоретики объясняли это явление фактом, что в большинстве семей именно женщина оказывает первоначальную заботу. В последующем мальчики достигают чувства половой идентичности, ощущая свое отличие от матери, девочки же извлекают его из идентификации с ней. Результатом такого различия является меньшее использование мужчинами интроекции, поскольку их маскулинность обретается в сепарации, а не в слиянии. Женщины, напротив, чаще используют интроекцию, поскольку их ощущение феминности вытекает из связи с матерью.

Перенос и контрперенос с депрессивными пациентами


Депрессивных пациентов легко любить. Они быстро привязываются к терапевту, приписывают его целям благожелательность (даже если испытывают страх критицизма), реагируют на эмпатический отклик, усердно работают, чтобы “хорошо” выполнять роль пациента, и ценят маленькие инсайты так, как если бы они были кусочками поддерживающей жизнь пищи. Они склонны идеализировать клинициста (как морально хорошего, в противоположность их субъективной оценке себя как плохого), но не в пустой и эмоционально несвязанной манере, типичной для более нарциссически структурированных пациентов.
Более здоровые депрессивные люди с большим уважением относятся к статусу те-рапевта как отдельного, реального и оказывающего заботу человеческого существа, и они очень стараются не быть обременительными. Даже пограничные и психотические депрессивные личности, стремясь к любви и связи, и обычно вызывают естественный отклик заботы.
В то же время депрессивные люди проецируют на терапевта собственных внутрен-них критиков, интроекты, на которые в психоаналитической литературе часто ссыла-лись как на составляющие “садистическое” или суровое и “примитивное” супер-Эго (Freud 1917, Abraham 1924, Rado 1928, Klein 1940, Schneider, 1950). Порой поражает, когда видишь пациента, который после признания в каких-то незначительных “преступных” мыслях начинает корчиться в жалком ожидании неодобрения. Депрессивные пациенты подвержены хроническому убеждению, что участие и уважение терапевта сразу же исчезло бы, если бы он действительно узнал их. Такое убеждение может со-храняться на протяжении месяцев и лет, даже при том, что все то плохое, что они о себе добровольно думают, встречают только стойкое принятие терапевта.
По мере того, как депрессивные клиенты прогрессируют в терапии, они начинают меньше проецировать свои враждебные отношения и переживают их более прямо в форме гнева и критики, направленных на терапевта. В данный момент лечения их негативное отношение часто принимает форму сообщений, что в действительности они не надеются на помощь и все, что терапевт делает, ничего не меняет. Важно с терпе-нием отнестись к этой фазе лечения без восприятия критики пациента слишком лично и утешить себя, что в данный момент пациент выражает вовне то недовольство, кото-рое ранее было направлено на себя и тем самым сделало пациента несчастным.
Современная психофармакология позволяет нам работать с депрессивными людьми на всех уровнях нарушений (Karasu, 1990, обзор показаний к фармакотерапии) и дает возможность проанализировать депрессивную динамику даже у психотических пациентов. До открытия антидепрессивных свойств лития и других химических веществ, многие пациенты с пограничной и психотической структурой были настолько твердо убеж-дены в собственных отрицательных качествах и настолько уверены в неизбежной ненависти со стороны терапевтов, что не могли вынести боли привязанности. Иногда они совершали суицид после нескольких лет лечения, потому что не могли вынести появления чувства надежды и, следовательно, риска возможного опустошающего разочарования.
С более здоровыми депрессивными пациентами всегда было легче работать: их убеждения относительно своих основных недостатков большей частью являются не-осознанными и становятся чуждыми Эго при их осознавании. Людям, которые испыты-вают сильное беспокойство, обычно необходимы лекарства, чтобы снизить интенсив-ность их депрессивных переживаний. При использовании медикаментозной терапии состояние неумолимой и безжалостной ненависти к себе, которому подвержены пограничные и психотические пациенты, наступает не так уж и часто — как если бы их де-прессивная динамика была бы химическим путем сделана Эго-дистонной. С призраками ненависти к себе, остающимися после соответствующего медикаментозного лечения, можно обращаться так же, как если бы вы анализировали патологические интроекты пациентов невротического уровня.
Контрперенос с депрессивными индивидами охватывает диапазон от доброй привязанности до всемогущих фантазий спасения — в зависимости от тяжести депрессивной патологии пациента. Такие реакции составляют комплементарный контрперенос (Racker, 1968): фантазии терапевта о себе как о Боге, хорошей матери или сензитив-ном, принимающем родителе, которого пациент был лишен в своей жизни. Подобные стремления могут быть поняты как ответ на бессознательное убеждение пациента, что исцеляющей силой для депрессивной динамики является безусловная любовь и полное понимание. (В данной идее содержится много истины, однако я коротко замечу, что этого недостаточно для терапевтического подхода.)
Существует также конкордантный (согласующийся) контрперенос, хорошо знакомый терапевтам депрессивных клиентов: терапевт чувствует себя деморализованным, некомпетентным, ошибающимся, безнадежным и в целом “недостаточно хорошим”, чтобы помочь пациенту. Депрессивная точка зрения заразительна. Впервые я осознала это, когда работала в центре психического здоровья и (по наивности) назначила четы-рех депрессивных пациентов одного за другим. После четвертой сессии, когда я приво-локла свои ноги в комнату для кофе, секретари клиники предложили мне куриного супа и плечо, чтобы выплакаться. Таким образом, терапевтам, особенно депрессивным, легко внутренне откликнуться на интроективное страдание, которое Лу Грант отразил в своем произведении “The Mary Tyler Moore Show”: “Да-а, сучья жизнь, а потом вы умираете”. Можно сделать вывод о собственной неадектватности в качестве терапевта. Эти переживания будут смягчены, если терапевт достаточно счастлив, имея обильные источники эмоционального удовлетворения в собственной личной жизни (Fromm-Reichmann, 1950). Эти чувства также снижаются по мере профессионального развития после того, как станет очевидным, что терапевт достиг успеха в помощи даже неумолимо дистимическим пациентам.

Терапевтическое применение диагноза депрессии


Наиболее важным условием терапии депрессии и депрессивно организованной личности является атмосфера принятия, уважения и терпеливых усилий в понимании. Большинство работ по психотерапии — выражают ли они гуманистические идеи, психодинамическую ориентацию или когнитивно-бихевиоральное предпочтение — подчеркивают стиль отношенияй, специально адаптированный к лечению депрессивных пациентов. Хотя основной принцип настоящей книги состоит в том, что только терапевтической позиции недостаточно для решения терапевтических задач с некоторыми терапевтическими группами (например, психопатами и параноиками), я хочу подчеркнуть, насколько важной является терапевтическая позиция при лечении депрессивных пациентов. Поскольку эти пациенты имеют “радар” для тончайшей проверки своих опасений критики и отвержения, терапевт должен специально стремиться быть неосуждающим и эмоционально постоянным.
Анализирование предположений пациента о неизбежном отвержении и понимание его стремления быть “хорошим” в целях его предотвращения составляет большую часть работы с депрессивной личностью. Для хорошо функционирующих пациентов знаменитая аналитическая кушетка особенно полезна, так как быстро помещает такие темы в фокус терапии. Одна молодая женщина, которую я однажды лечила (у нее не было манифестных депрессивных симптомов, но характер пациентки был депрессивно организован) явилась настоящим экспертом в чтении моих проявлений. Когда мы рабо-тали лицом к лицу, она была быстро опровергнута в своих ожиданиях, что я критична и отвергаю ее. При этом она даже не осознавала, что имела подобные опасения. Пациентка проявила такое умение в этом мониторинге, что моя обычная внимательность к чьему-либо пристальному взгляду не сработала. Когда решение пациентки использовать кушетку лишило ее возможности непосредственного контакта глазами, она поразилась возникновению внезапного сомнения: стоит ли говорить о некоторых темах. Ей показалось, что я не одобрю ее.
Даже в тех ситуациях, когда использование кушетки нежелательно, существуют такие способы усаживания и ведения беседы, которые минимизируют возможности к визуальному поиску настолько, что пациенты обнаруживают, насколько их бдительность имеет хронический и автоматический характер. Одна моя коллега долго сопротивлялась предложению спросить своего особенно проницательного депрессивного пациента о возможности использования кушетки. В конце концов, после того, как жизнь поддержала мои аргументы, она согласилась. Однажды вечером, когда она работала с пациентом, в ее офисе в связи с непредвиденными обстоятельствами погас свет, и они решили продолжить сессию в темноте. Лишенные возможностей визуальной проверки, клиент и его терапевт сделали то же самое открытие, что и моя депрессивная пациентка.
По очевидным причинам, с более нарушенными пациентами эффективная терапия требует противоположных условий. Их предположения о собственной недостойной любви и ужасах отвержения настолько основательны и Эго-синтонны, что, не обладая свободой тщательно следить за лицом терапевта и без подтверждения недействительности своих наихудщих страхов, они будут слишком тревожны, чтобы говорить свободно. Возможно, что терапевт должен уделить достаточно времени тому, чтобы продемонстрировать принятие, прежде чем даже сознательные ожидания отвержения у депрессивных пациентов смогут стать открытыми тщательной проверке и постепенному исправлению.
Императивом в работе с депрессивными пациентами является необходимость исследования и интерпретирования их реакции на сепарацию — даже на сепарацию от терапевта, связанную с коротким молчанием. (Длительного молчания следует избегать. Оно вызывает у пациента переживания собственной неинтересности, малоценности, безнадежности, растерянности.) Депрессивные люди глубоко чувствительны к тому, что их оставляют, и несчастливы в одиночестве. Еще важнее, что они переживают по-терю — обычно неосознанно, но близкие к психотическому уровню делают это иногда сознательно — как доказательство их плохих индивидуальных свойств. “Должно быть, вы покидаете меня, потому что испытываете отвращение ко мне”. Или: “Вы оставляете меня, чтобы избежать моего ненасытного голода”. Или: “Вы проводите время со мной, чтобы наказать меня за мою греховность”. Все это варианты депрессивной темы базис-ной несправедливости. Очень важно с пониманием относиться к тому, насколько беспокоящим для депрессивных пациентов являются обычные потери, но не менее важно и то, терапевт интерпретирует их.
Х. Сэмпсон (H. Sampson, 1983) цитирует исследование терапий двух подобранных депрессивных пациенток, которые лечились аналитически на протяжении одинакового промежутка времени. В первой модели подчеркивалась эмпатия, принятие и оплакива-ние непережитых потерь, а во второй внимание в большей степени обращалось на не-осознаваемую вину и патогенные убеждения относительно самого себя. В интервью, проведенном через год после окончания курса лечения, каждую женщину просили оценить свое лечение. Первая пациентка была полна благодарности к терапевту, чью преданную заботу она описала в теплой и идеализирующей манере. Однако она еще оставалась депрессивной. Вторая пациентка сказала, что у нее не осталось живых воспоминаний об анализе, хотя, возможно, что он был вполне успешным. В целом можно сказать: она не была настроена на пение дифирамбов своему аналитику, но произвела на интервьюеров впечатление уверенности в себе и спокойствия и в данный момент была достаточно удовлетворена своей жизнью.
Эта исследовательская находка подчеркивает все значение раскрытия внутренних фантазий относительно себя самого, а не только оплакивания настоящих и прошлых сепараций. Она показывает, что базальное безоценочное принятие может служить не-обходимым условием терапии депрессивных людей, но, тем не менее, оно является недостаточным. Это открытие также поднимает важные вопросы краткосрочной индивидуальной терапии с депрессивными пациентами. Лечение, которое ограничено определенным количеством сессий, нередко обеспечивает желанный комфорт во время бо-лезненных эпизодов клинической депрессии. Однако ограниченный по времени опыт в конце концов может быть ассимилирован депрессивным индивидом как взаимоотноше-ния, которые травматически прервались, тем самым подтверждая убежденность паци-ента, что он недостаточно хорош, чтобы вдохновить привязанность.
Кроме того, принудительное краткосрочное лечение может быть рассмотрено как подтверждение предположения пациента о собственной патологической зависимости, поскольку клиницисты часто представляют краткосрочную терапию как метод выбора. Депрессивное заключение, что краткосрочное лечение “очевидно, работает с другими пациентами, но оно не для такой бездонной ямы, как я”, подрывает самооценку, даже если при краткосрочном лечении удается улучшить состояние пациента. При работе с депрессивными клиентами в тех случаях, если требуется резкое окончание лечения, особенно важно заранее предупредить подобную ожидаемую интерпретацию пациен-том значения потери.
Тенденция, которую я отметила у начинающих терапевтов при лечении депрессивных клиентов, заключается в их склонности избегать уходов в отпуск и отмен сессий, если они не были заранее запланированы, из-за желания защитить своих пациентов от переживания излишней боли. Фактически, большинство из нас начинает вести себя невротически уступчиво и великодушно, стремясь защитить наших депрессивных па-циентов от страданий. Однако депрессивным людям необходима просто беспрерывная забота. Они действительно нуждаются в осознании того факта, что терапевт вернется после расставания. Им необходимо знать, что их голод не приводит к отчуждению те-рапевта и что их гнев в связи с тем, что терапевт оставляет их, не разрушает взаимо-отношений. Освоить эти уроки без предшествующего переживания потери невозмож-но.
Если контакт депрессивных пациентов с гневом и другими негативными чувствами поощряется, они нередко объясняют, почему не могут рискнуть и заметить собственную враждебность по отношению к терапевту: “Как я могу разгневаться на того, кто так сильно мне необходим?”. Очень важно, чтобы терапевт не поддерживал подобных рассуждений. (К сожалению, поскольку их собственные убеждения аналогичны убеж-дениям пациентов, терапевты с депрессивной чувствительностью могут рассматривать подобные замечания как имеющие истинный смысл.)
Вместо этого следует обратить внимание на то, что данный вопрос содержит скры-тое предположение, что гнев приводит к расставанию с людьми. Для депрессивных индивидов часто становится открытием, что свобода при допуске негативных чувств увеличивает интимность, в то время как состояние фальши и отсутствие контакта с данными чувствами приводит к изоляции. Гнев противоречит нормальной зависимости только в том случае, если человек, от которого переживается зависимость, реагирует на это патологически — обстоятельство, которое определяет детский опыт многих де-прессивных пациентов. Однако это обстоятельство не является верным для отношений с более зрелыми людьми.
Терапевты часто обнаруживают, что их усилия, направленные на смягчение ощу-щения собственной “плохости” у депрессивных пациентов или игнорируются, или вос-принимаются парадоксально. Поддерживающие комментарии по поводу погруженности клиентов в состояние нелюбви к самим себе приводят к усилению депрессии.
Механизм, посредством которого пациент трансформирует позитивную обратную связь в атаки против себя, действует примерно следующим образом: “Всякий, кто действительно знает меня, не может сказать мне таких позитивных вещей. Должно быть, я одурачил терапевта, и теперь он думает, что я хороший человек. А я плохой, потому что обманул такого приятного человека. К тому же, любой поддержке с его стороны нельзя доверять, потому что этого терапевта легко ввести в заблуждение”. Хаммер (Hammer, 1990) любит цитировать по этому поводу Брюзгу Маркса (Groucho Marx), ко-торый обычно повторял, что не заинтересован во вступлении в любой сельский клуб, который хотел бы видеть его своим членом.
Если похвала приводит к таким неожиданным результатам, то что же может быть сделано для улучшения самооценки депрессивной личности? Эго-психологи дают очень хороший совет: не поддерживайте Эго, атакуйте супер-Эго. Например, человек упрекает себя в зависти к успеху друга, а терапевт отвечает, что зависть является нормальной эмоцией, и, поскольку пациент не реализовал ее в поведении, он может скорее поздравить себя, чем осуждать. В этом случае пациент может отреагировать молчаливым скептицизмом. Однако, если терапевт скажет: “Итак, что же в этом такого ужасно-го?”, или спросит его, не пытается ли пациент стать чище Бога, или соответствующим тоном произнесет: “Вы соединились с человеческим родом!”, тогда пациент, возможно, сможет принять данное сообщение. Если интерпретации терапевта выражаются крити-ческим тоном, они легче переносятся депрессивными личностями (“Если она критикует меня, значит, должна быть какая-то правда в том, что она говорит, поскольку я знаю, что я на самом деле в чем-то плох”) — даже когда критике подвергается критический интроект.
Другой аспект сензитивного лечения депрессивных пациентов заключается в готовности терапевта понимать определенные поступки как достижения в процессе развития, тогда как для других пациентов такое же поведение является сопротивлением. Например, многие пациенты выражают негативные реакции на лечение тем, что отме-няют сессии или не приносят оплаченный чек. Депрессивные люди так стараются быть хорошими, что обычно примерно ведут себя в роли пациента. Настолько примерно, что уступчивое поведение может быть законно рассмотрено как часть их патологии. Можно сделать небольшие пробоины в депрессивной ментальности, интерпретируя отмену пациентом сессии или задержку оплаты как его победу над страхом, что терапевт от-платит за малейшие проявления оппозиции. С очень кооперативными пациентами терапевт может чувствовать искушение просто расслабиться и оценить собственную удачу. Однако если депрессивный человек никогда не вел себя в сопернической и эгои-стической манере, терапевту следует рассмотреть данный паттерн как заслуживающий исследования.
В целом, терапевты характерологически депрессивных пациентов должны позволять и даже приветствовать рассеивание клиентами их ореола. Приятно быть идеализируемым, но это происходит не в лучших интересах пациента. Терапевты на ранних этапах терапевтического движения знали, что критика и гнев депрессивных пациентов на клинициста свидетельствует об их прогрессе. В то время они понимали это более или менее “гидравлически”. Современные же аналитики расценивают данный процесс с точки зрения самооценки. Депрессивные люди нуждаются в постепенном оставлении позиции “снизу” и видении терапевта как обычного, имеющего изъяны человеческого существа. Сохранение идеализации неизбежно поддерживает неполноценный образ самого себя.
Наконец, там, где это позволяют профессиональные обстоятельства, следует позво-лить депрессивным пациентам самим решать вопрос об окончании лечения. Также желательно оставить дверь открытой для возможного обращения в будущем и заблаговременно проанализировать любые препятствия, которые могут появиться у клиента в будущем в связи с обращением за помощью (часто можно услышать: пациенты опаса-ются, что повторное обращение за лечением свидетельствует о поражении, которое разочарует терапевта, поскольку свидетельствует о неполном “исцелении”). Поскольку причины дистимии так часто включают в себя необратимые сепарации (которые вместо переживания безопасности при условии доступности понимающего родителя, приводят к тому, что растущий ребенок отрезается от всех связей и подавляет все регрес-сивные стремления) окончательная фаза лечения депрессивных пациентов должна быть осуществлена с особой заботой и гибкостью.

Дифференциальный диагноз


Чаще всего с депрессивной патологией можно спутать две характерологические диспозиции: нарциссизм (скорее опустошенной, чем грандиозной разновидности) и мазохизм. Чаще всего неправильный диагноз ставится в тех случаях, когда кого-либо рассматривают как депрессивную личность, хотя в основном она или нарциссичная, или мазохистичная. Я вижу две причины, по которым терапевты ошибочно диагности-руют пациентов как депрессивных. Во-первых, склонные к депрессии терапевты могут проецировать свою собственную динамику на недепрессивных пациентов. Во-вторых, люди с мазохистической и нарциссической личностной структурой обычно обладают некоторыми симптомами клинической депрессии (дистимическое настроение). В любом случае, диагностическая ошибка приводит к неудачным последствиям.

Депрессивная личность в сравнении с нарциссической
В главе 8 я описала людей с депрессивно-опустошенными формами нарциссической личности. Они отличаются от депрессивно организованных субъектов своим внутренним миром, который составляют стыд, пустота, бессмысленность, скука и экзистенциальное отчаяние. Более “меланхолический” тип депрессивной картины включает в себя переживания вины, ощущение своего несовершенства, деструктивности, голода, и ненависти к себе. Вероятно, следует провести различие, отметив, что нарциссически организованным людям недостает ощущения собственного “Я”, в то время как депрессивные индивиды обладают вполне четким ощущением себя. Однако оно болезненно негативно. Нарциссически депрессивные люди имеют тенденцию к сэлф-объектным переносам, тогда как депрессивные индивиды склонны к объектным. С первыми контрпе-ренос характеризуется неопределенностью, раздражением, аффективной поверхностностью. С последними он имеет намного более ясный и сильный характер и обычно включает в себя фантазии о спасении.
Технические применения данного разделения достаточно просты, но при этом они являются довольно важными. Явно симпатические и поощряющие реакции служат поддержкой нарциссически организованной личности, но также могут углубить деморализацию депрессивно структурированного индивида парадоксальным образом, опи-санным выше. Атакуя предполагаемое супер-Эго (даже в мягкой форме, например, с помощью комментариев по поводу возможных самоупреков), нельзя помочь пациенту с нарциссической структурой, поскольку атаки против себя не являются частью нарциссической динамики. С нарциссическими личностями также неудачны интерпретации, осмысляющие эмоциональный опыт гнева, а не более пассивных эмоциональных реак-ций, поскольку их основным состоянием является стыд, а не направленная на себя не-нависть. Подобные интерпретативные усилия могут, однако, принести облегчение и даже стимулируют энергию у меланхолических клиентов.
Итерпретативные реконструкции, которые подчеркивают критических родителей и ранящие сепарации, обычно не воспринимаются нарциссическими пациентами независимо от того, насколько они депрессивны, потому что отвержение и травма редко являются патогенными факторами нарциссической динамики. Но они же могут быть с благодарностью приняты депрессивными пациентами как альтернатива укорененной привычке связывать всю их боль с личными недостатками. Попытки работать традиционно “в контрпереносе” с нарциссической личностью могут игнорироваться, принижаться или поглощаться идеализацией, но они могут быть оценены и с пользой ис-пользованы депрессивным пациентом. Такое дифференциальное различие аналогично метафорическому пониманию нарциссических клиентов как патологически пустых, а депрессивных — как патологически наполненных враждебными интроектами. Терапия должна быть специально приспособлена для этих противоположных субъективных миров.

Депрессивнная личность в сравнении с мазохистической
Депрессия и саморазрушающие паттерны, которые аналитически ориентированные практики относят к мазохизму, имеют родственный характер, поскольку и те, и другие являются адаптациями к бессознательной вине. Фактически, они настолько часто со-существуют вместе, что Кернберг (Кernberg, 1984), признавая наблюдения Лафлина (Laughlin, 1967), рассматривает “депрессивно-мазохистическую” личность как одну из трех стандартных организаций характера невротического уровня. Несмотря на их частое сосуществование и синергизм, я предпочитаю точно дифференцировать депрессивную и мазохистическую психологию. Организующим принципом настоящей книги было намерение провести различия между людьми, уже имеющими установленный концептуальный статус в психоаналитической традиции. Эти различия имеют важные следствия для техники психотерапии. В главе 12 я буду исследовать различия между доминирующе депрессивной и доминирующе мазохистической личностями и уточню, как следует использовать данные различия в лечении.

Нэнси Мак-Вильямс ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА (с)

@темы: психотерапия