16:11 

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА - 8. НАРЦИССИЧЕСКИЕ ЛИЧНОСТИ (2 часть)

Сестра Хо
нам в школе выдали линейки, чтобы мерить объем головы (с)
добавляю то, что не уместилось в предыдущий пост

Терапевтическое применение диагноза нарциссизма


Терапевт, который смог бы помочь нарциссической личности достигнуть принятия себя без раздувания (инфляции) собственного “Я” или без принижения других, совершил бы действительно благое и трудное дело. Первейшим условием работы с нарциссической патологией является терпение: никому из тех, кто пытался изменить психо-логию нарциссического пациента, не удавалось сделать это очень быстро. Хотя модификация любого типа структуры характера является долгосрочным предприятием, с нарциссическим пациентом необходимость в терпении ощущается более остро, чем с другими типами клиентов. Терапевту приходится выносить контрпереносные реакции скуки и деморализованности.
Поскольку сегодня существуют конкурирующие теории этиологии и терапии, вывес-ти общепринятый психодинамический подход к терапии нарциссических клиентов до-вольно сложно. Больше всего споров вызвано комплексом разногласий между Кохутом и Кернбергом, возникших в 1970-е и 1980-е годы. Суть их противоположных позиций состоит в том, что Кохут (1971, 1977, 1984) рассматривал патологический нарциссизм с точки зрения развития (созревание пациента шло нормально и встретилось с некоторыми трудностями в разрешении нормальных потребностей идеализации и деидеали-зации). Кернберг (1975, 1976, 1984), напротив, понимал это с точки зрения структуры (что-то очень рано пошло неправильно, позволив индивидууму окружить себя прими-тивными защитами, которые отличаются от нормы скорее качественно, чем по степени выраженности). Концепцию нарциссической личности Кохута можно проиллюстрировать образом растения, рост которого был задержан в результате недостаточного полива и освещения в критические моменты. Нарцисса Кернберга можно представить в виде растения, мутировавшего в гибрид.
Вывод из этих различных теорий состоит в том, что одни подходы к нарциссизму подчеркивают необходимость дать растению достаточно воды и солнца, чтобы оно наконец разрослось, а другие предполагают, что необходимо обрезать отклоняющиеся от нормы части, чтобы растение могло стать тем, чем оно должно быть. Таким образом, приверженцы сэлф-психологии рекомендуют доброжелательное принятие идеализации или обесценивания и непоколебимое эмпатирование переживаниям пациента. Кернберг защищает тактичную, но настойчивую конфронтацию грандиозности, присвоенной или спроецированной, а также систематическую интерпретацию защит от зависти и жадности. Терапевты, ориентированные на сэлфпсихологию, пытаются остаться внутри субъективного опыта пациента. Аналитики, находящиеся под влиянием Эго-психологии и теории объектных отношений, напротив колеблются между внутренней и внешней позицией (Gardner, 1991).
Я не пытаюсь критически оценивать противоположные теории Кернберга и Кохута или каких-либо других авторов, писавших на эту тему. Большинство терапевтов, которых я знаю, находят, что для одних пациентов подходят этиологические и терапевтические формулировки Кохута, тогда как для других, по-видимому, годятся формули-ровки Кернберга. Кернберг (1982) предположил, что подход Кохута можно считать разновидностью поддерживающей терапии, и поэтому он предназначен для нарциссических пациентов, находящихся в промежутке от пограничных до психотических. Эту идею неявным образом поддерживают многие мои коллеги, которые говорят, что ре-комендации Кохута оказались применимы к их сильно нарушенным и депрессивно-истощенным нарциссическим пациентам. Сложность состоит в том, что нарциссически уязвимые люди, о которых первоначально писал Кохут, проходили у него традиционный анализ (несколько сессий в неделю с использованием кушетки), и поэтому можно предположить, что он считал их высокофункционирующими. Поскольку вердикт по поводу диспута Кернберг-Кохут еще не вынесен и заинтересованный читатель может сам обратиться к первоисточникам за техническими рекомендациями, вытекающими из каждой концепции, я скажу лишь об основных предложениях, касающихся терапии нарциссизма, которые обходят данные противоречия.
Я уже упоминала терпение. Подобное отношение предполагает принятие человеческого несовершенства, что делает терапевтическое продвижение утомительным и трудным занятием. Признание того факта, что все мы несовершенны и сопротивляемся изменениям, очень сильно отличается от того, что интернализировано нарциссическим человеком. Этот тезис носит, скорее, гуманный и реалистичный, нежели критичный и всемогущий характер. В подобной позиции уже наблюдается некоторое терапевтическое продвижение. Терапевт должен воплощать неосуждающее, реалистичное отношение к хрупкости пациента.
Одним из наиболее важных вкладов Кохута в технику стало его внимание к послед-ствиям признания терапевтом собственных ошибок, особенно ошибок в эмпатии. С точки зрения теории драйвов и Эго-психологии, ошибка терапевта не принуждает ана-литика к иным действиям, кроме личной рефлексии. Как правило, пациент просто по-ощряется к ассоциированию того, что случилось, и к сообщению своих реакций (Greenson, 1967). Сэлф-психологи обращают наше внимание на то, насколько опусто-шенным может себя почувствовать нарциссический человек, если профессионал со-вершает ошибку в эмпатии. Сэлф-психологи замечают, что единственной возможностью залечить подобную рану является выражение раскаяния. Извинение подтвержда-ет ощущение пациента, что в работе допущена ошибка (таким образом, скорее объек-тивизируя его реальные чувства, нежели содействуя неискренней уступчивости, с ко-торой привык себя вести нарциссический человек). Извинения также становится при-мером сохранения самоуважения несмотря на наличие изъянов.
Критически важным является следующее: когда признаешь собственные неизбеж-ные ошибки, не становишься чрезмерно самокритичным. Если пациент понимает, что терапевт смертельно мучается угрызениями совести, получаемое им сообщение состоит в том, что ошибки должны быть редкими и требуют строгого самопорицания (иллюзия, от которой нарциссическая личность уже страдает). Лучше принять замечание Винникотта, который известен тем, что оставлял поле для сомнений в своем праве на интерпретацию, комментируя: “Я делаю интерпретацию, преследуя две цели. Во-первых, чтобы показать пациенту, что я бодрствую. Во-вторых, чтобы показать паци-енту, что я могу ошибаться”. Артур Роббинс (Arthur Robbins, 1991), психоаналитик, специалист в области арт-терапии и других экспрессивных методов лечения, аналогич-ным образом описывает свою техническую теорию как “терапию ошибок и промахов”: “Я ошибаюсь, а пациент меня поправляет”.
Попытки помочь нарциссическим пациентам также требуют постоянного внимания к латентному состоянию сэлф пациента, которое парадоксальным образом затопляет манифестное состояние. Даже самый надменный, явный нарцисс испытывает сильнейший стыд, столкнувшись с тем, что он воспринимает как критику. Поэтому терапевт должен уметь ощутить и принять боль для того, чтобы произвести сензитивные вмешательства. Альянс с нарциссическими пациентами всегда является хрупким, поскольку они не выносят ситуации, когда снижается их и без того непрочное самоуважение. Их прежняя репутация неподдающихся терапии частично происходит из следующего опыта: аналитики внезапно прекращают даже длительную терапию, если чувства их пациентов бывают болезненно травмированы.
Я уже упоминала силу стыда в переживаниях нарциссических личностей и то обстоятельство, как важно терапевту отличать данный аффект от чувства вины. Люди с неустойчивым самоуважением обычно долго избегают признания собственной роли в каких-либо жизненных неудачах. В отличие от людей, которые легко чувствуют вину и справляются со своим проступком, прикладывая усилия к его исправлению, нарциссически мотивированные люди бегут от своих ошибок и скрываются от тех, кто может обнаружить их. Они индуцируют в терапевте или желание неэмпатически конфронтировать их с тем вкладом, который они делают в собственные трудности, или тенденцию присоединяться к ним и оплакивать ужасное обращение, которое они испытывали со стороны других. Ни та, ни другая позиция не является терапевтичной, хотя вторая все-таки имеет временно паллиативный характер по отношению к человеку, который в противоположном случае будет почти смертельно страдать.
Терапевты сталкиваются со сложнейшей задачей: им предстоит увеличить осозна-ние и честность нарциссического пациента относительно природы его поведения. При этом не следует стимулировать сильный стыд, потому что пациент или захочет прекра-тить лечение, или же будет иметь секреты от терапевта. Одним из способов достижения этого в контексте жалобы пациента и его критицизма является вопрос: “Выражали ли вы прямо свои потребности?” Основания подобного обращения к пациенту лежат в том, что нарциссические люди глубоко стыдятся попросить о чем-либо; они считают, что признание любой потребности разоблачает дефицит в их собственном “Я”. Следовательно, они попадают в межличностные ситуации, где чувствуют себя униженными, так как другой человек с трудом угадывает их потребности и не может понять, чего же они хотят без просьбы с их стороны, а просить для них — унизительно. В результате они пытаются убедить аналитика, что их проблема сводится к бесчувственности и невниманию людей, с которыми они живут. Вопрос о проговаривании потребностей вплотную подводит к убеждению пациента, что нуждаться в ком-то стыдно, а также к возможности для терапевта внушить этому человеку понятие о человеческой взаимозависимости.
Выше я отметила различие между сэлф-объектным и истинно объектным переносом (в более ранней литературе это описывалось, соответственно, как нарциссический и невротиче¬ский переносы). Смысл данного различия состоит в том, что терапевт не может плодотворно исследовать переносные реакции нарциссических пациентов с позиции “как если бы он был одним из других людей”. Придерживается ли терапевт предположений Кохута или Кернберга, он должен осознавать: несмотря на контрпереносное чувство, что он ничего не значит для пациента, на самом деле нарциссический человек нуждается в терапевте БОЛЬШЕ, чем люди, не испытывающие дефицит в самооценке. Для терапевта, не имевшего большого опыта лечения нарциссических пациентов, часто бывает большим сюрпризом узнать, что тот же человек, который считает его незначительной и неспособной личностью во время терапевтических сессий, вос-хищается им вне консультационного кабинета. Даже надменный, хвастливый, очевидно “неподдающийся” пациент выдает глубокую зависимость от терапевта склонностью чувствовать себя сокрушенным, если терапевт оказывается несензитивным. Работая с нарциссическими людьми, терапевт должен привыкнуть обдумывать свои вмешательства гораздо тщательнее, чем с другими пациентами.

Дифференциальный диагноз


Травма самоуважения может привести к тому, что любой человек временно будет вести себя так, как если бы он имел нарциссический характер. Более того, все типы личностных структур включают в себя нарциссическую функцию: они сохраняют само-уважение при помощи определенных защит. Но чтобы быть расцененным в качестве нарциссического характера, человек должен иметь длительно существующие, автоматизированные и независящие от ситуации паттерны восприятия и поведения. Видимо, в настоящее время диагноз нарциссической личностной организации ставится слишком часто, особенно психодинамическими клиницистами. Это понятие часто неправильно применяется к людям, реакции которых обусловлены ситуацией, а также к психопатам, депрессивным, обсессивно-компульсивным и истерическим личностям.

Нарциссическая личность в сравнении с нарциссическими реакциями
Главная сложность диагностики характерологического нарциссизма была упомянута выше: нарциссические проблемы (более чем другие психологические состояния, кото-рым мы подвержены) вездесущи и часто могут быть обусловлены ситуационно. Кохут и Вольф (Kohut, Wolf, 1978) описывают лиц, которым приходится (подобно студентке из Китая, о которой говорилось во введении к этой части) противостоять обстоятельствам, которые бросают вызов их первоначальному чувству идентичности и подрывают самоуважение. Они трактуются как личности, страдающие от “вторичного нарциссического нарушения”, а не от нарциссического расстройства характера. Это важное различие.
Любой ненарциссический человек выглядит высокомерным и обесценивающим, опустошенным и идеализирующим в условиях, которые напрягают его идентичность и уверенность. Программы медицинских институтов и психотерапевтического обучения знамениты тем, что заставляют преуспевающего, автономного взрослого чувствовать себя подобно некомпетентному ребенку. Подобное компенсаторное поведение — хвастовство, самоуверенные заявления, сверхкритические комментарии или идеализацию учителя — следует рассматривать с учетом данных обстоятельств. Явления, подобные этим, в психоаналитической литературе иногда описываются как “нарциссическая защита”(Kernberg, 1984). Допустим, что некто страдает от нарциссических проблем. Это не делает его нарциссической личностью. Там, где ситуационные факторы кажутся оп-ределяющими нарциссическую презентацию, интервьюер должен полагаться на исторические данные и данные переноса, чтобы сделать вывод о структуре личности, лежащей под нарциссической раной.

Нарциссические личности в сравнении с психопатическими
В последнем разделе предыдущей главы я отметила важность различия между до-минирующе социопатической и существенно нарциссической структурой личности. Попытки Кохута установить эмпатические отношения (по крайней мере, в том виде, в котором они приняты в практике) малоэффективны при работе с психопатическими личностями, поскольку они не способны эмоционально понять состояние сострадания. Они презирают сочувственное поведение, являющееся для них признаком слабости. Подход, акцентированный на конфронтации грандиозного сэлф, который защищал Кернберг, был бы воспринят психопатической личностью с большей почтительностью. Но, как подчеркивал Кернберг в статье, посвященной этой теме (1989), данному подходу недостает обязательного фокусирования на борьбе психопата за контроль и его разрушительных действиях. Кернберг рассматривал асоциальные тенденции как индикатор вероятной неизлечимости. Поэтому он не разрабатывал рекомендаций по терапии этой клинической группы, чем занимались такие терапевты, как Гринвальд, Бурстен, Грос (Greenwald, Bursten, Groth, 1979) и Мелои (Meloy), которые специализировались на работе с психопатическими пациентами.

Нарциссические личности в сравнении с депрессивными
Более депрессивный тип нарциссического человека легко может быть ошибочно оценен как депрессивный. Если суммировать данные многочисленных теорий и клинических наблюдений и представить их в виде простого образа, их существенное отличие состоит в том, что нарциссически депрессивные клиенты субъективно пусты, тогда как характерологически депрессивные люди (те, которые обычно описаны как страдающие депрессией более “меланхолического” или обусловленного виной типа) субъективно наполнены критическими и гневными интернализациями. Депрессивные нарциссы чув-ствуют себя лишенными прочного “Я”; депрессивные меланхолики чувствуют свое “Я” реальным, но непоправимо плохим. Более подробно я рассматриваю эти различия и вытекающие из них терапевтические следствия в главе 11.

Нарциссические личности в сравнении с обсессивно-компульсивными
Нарциссического индивида легко неправильно понять как обсессивного или ком-пульсивного из-за внимания к деталям. Это внимание может стать частью нарциссиче-ского поиска совершенства. На заре психоаналитической практики фундаментально нарциссических людей нередко рассматривали как обсессивных или компульсивных, так как их симптомы легко подпадают под одну или обе из этих категорий. Их лечение проходило в соответствии с предположениями, относящимися к этиологии обсессивно-компульсивного характера, которые акцентируют борьбу за контроль и вину за гнев и фантазируемую агрессию.
Нарциссические пациенты, скорее пустые, чем злые, не достигали особых успехов в подобной терапии. Они чувствовали непонимание и критику, когда терапевт, как им казалось, зацикливался на проблемах, которые не являлись центральными для субъективности пациента. Многие люди обладают как нарциссическими, так и более классически обсессивными чертами характера. Те пациенты, в чьей личности доминировали нарциссические тенденции, получали немного пользы от аналитической терапии об-разца до 1970-х годов — рубежа, когда теории этиологии и терапии патологического нарциссизма радикально расширили наши возможности в оказании помощи людям с нарушениями собственного “Я”. Я знакома с несколькими пациентами, которые лечи-лись аналитически до этого периода. Они до сих пор носят в себе недовольство и сво-им терапевтом, и психоанализом в целом. В популярных объяснениях психотерапевтического опыта можно найти то, что может служить примером результата подобной ди-агностической ошибки. Например, Давид Вискотт (David Viscott, 1972), описывая свою неудавшуюся терапию с “Доктором Морозом” (“Dr. Frost”), полагал, что его аналитик применил стиль, который, возможно, подошел бы для обсессивной личности, но замет-но расходился со стремлением Вискотта к эмпатическому отражению и подтверждению собственного “Я”. Более детальное описание различий и следствий подобных диагно-стических ошибок можно найти в главе 13.

Нарциссическая личность в сравнении с истерической
Различение нарциссизма и обсессивно-компульсивной личности более актуально для мужчин, чем для женщин. При лечении пациенток чаще проявляется необходи-мость различать нарциссизм и истерическую личность. Поскольку истерические личности используют нарциссические защиты, их можно с легкостью ошибочно принять за обладающих нарциссическим характером. Женщина, истерическая презентация кото-рой включает в себя заметное эксгибиционистское поведение и паттерн отношений с мужчинами, в котором за идеализацией вскоре наступает обесценивание, покажется в основе своей нарциссической. Но ее озабоченность собой связана с вопросами пола и питается в большей степени тревогой, нежели стыдом. За пределами некоторых высо-коконфликтных областей эти люди оказываются теплыми, любящими и далеки от пус-тоты (Kernberg, 1984).
Важное значение этих дифференциальных различий заключается в противоположных терапевтических рекомендациях относительно данных двух групп: состояние истерических пациентов улучшается, когда внимание уделяется объектному переносу. Нарциссические пациенты, напротив, требуют принятия сэлф-объктных феноменов.

Заключение


В этой главе описан истощенный внутренний мир личностей с нарциссически организованным характером, а также компенсаторное поведение, с помощью которого такие личности пытаются поддерживать достоверное и значимое чувство собственного “Я”. Я подчеркнула аффекты стыда и зависти, выделила защиты посредством идеализации и обесценивания, а также паттерны отношений “использовать и быть использованным”, призванные уравновешивать самоуважение и возмещать причиненный ему ущерб. Обсуждалась предрасположенность нарциссических личностей к сэлф-объектным переносам, а также контрпереносные реакции, в которых превалирует ощущение невключенности в отношения. На основании принятия этих особых аспектов нарциссических состояний были даны некоторые технические рекомендации, хотя эти заключения и были сделаны с учетом существующих разногласий в психоаналитическом понимании нарциссизма. Благодаря этим разногласиям техника, приемлемая с данной группой пациентов, все еще остается предметом некоторых споров. Наконец, нарциссическая организация характера была дифференцирована от нарциссических реакций, психопатии, депрессивной (меланхолической) личности, обсессивно-компульсивной структуры характера и истерии.

Нэнси Мак-Вильямс ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА (с)

@темы: психотерапия

URL
Комментарии
2007-07-02 в 18:20 

уж если сходишь с ума, то не задерживай движение и сходи побыстрее.
простите, что совсем не в тему, но не могу умолчать - потрясающие аваторы!
обожаю этого фотографа)

2007-07-02 в 22:48 

"Когда ты начинаешь всматриваться в бездну, у тебя чай остывает" (с)
джек дэниэлс
да, Кольбер невероятно хорош

2010-02-15 в 18:21 

В самом деле очень интересная статься. Я многое читал по теме нарциссической травмы, потому как испытваю ее сам. Я прекратил терапию потому что быстро возненавидел психотерапевта, который показался мне некомпетентным и не понимал ничего из того, что я так старался объяснить. Зная некоторых моих знакомых, которые стали психотерапевтами меня пугает сколько людей разочаровываются приходя к ним за помощью.
Zorg[Fifth Element]: If you wonna something done right - do it yourself
Чем больше читаю про данные расстройства тем больше люблю психотерапию как науку ^_^
Спасибо за содержательный пост.

URL
2010-02-15 в 19:00 

"Когда ты начинаешь всматриваться в бездну, у тебя чай остывает" (с)
Гость
Я прекратил терапию потому что быстро возненавидел психотерапевта, который показался мне некомпетентным и не понимал ничего из того, что я так старался объяснить. Зная некоторых моих знакомых, которые стали психотерапевтами меня пугает сколько людей разочаровываются приходя к ним за помощью.
До того, как у пацианта с психотерапевтом сформируется рабочий альянс, психотерапия проходит стадию агрессии: как раз тогда пациенту начинает казаться, что его терапевт - не профессионал, который говорит глупости, дает неверные оценки и вообще рассуждает не о том и понимает все неправильно. Это нормально, так работает сопротивление, и если Вы начали разочаровываться в своем психотерапевте, это может говорить о том, что терапия начала работать. Об этом надо говорить на терапии, прорабатывать сопротивление.
К сожалению, очень многие пациенты срываются на этом этапе и прекращают психотерапию.
Работайте над собой! Помните, что просто чтение книг по психотерапии может стать только уловкой и не принести ощутимой пользы.
Удачи!

2010-02-16 в 00:25 

Спасибо конечно, однако когда говорит "я могу говорить откровенно, но я очень хорошо умею говорить обидные вещи" или "ты так предсказуем, но о своем состоянии можешь почитать в интернете, я здесь не за этим" или "у тебя нарциссическое расстройство личности после травмы" или "посмотри как ты сюда входишь, как будто что-то требуешь, последи за собой" меня это не вдохновляет совершенно. Нарциссическая травма и расстройство личности вещи имхо очень разные. Я способен к сочувствию и всегда стараюсь первым открываться перед людьми и не считаю себя нарцисом, однако, я осознаю боль, которую испытываю от малейшего намека на унижение.
То, что вы говорите разумно, однако очень тяжело найти здравого терапевта. Я читал как про лечение травмы, так и про психотерапию, однако, зная как это работает, я не уверен что теперь найду психотерапевта, который бы мог реально помочь ))).
Что нигде я найти не смог - так это как справиться с этим самостоятельно потому что несмотря на осознание проблемы, она никуда не девается. Не в моей власти спокойно воспринимать любые атаки в мой адрес, потому как я расцениваю их как унижение.

Подавлять депрессию которую вызывает мое состояние помогает быстрое набитие желудка едой или эмоциональные фильмы, однако это не решение и я в настоящее время пробую рано вставать и немного зарядки каждое утро, прохладный душ (мб смешно, но пробовать что-то надо). 3 месяца терапии сделали только хуже.

Это, конечно, клево, если вы дочитали до конца, я признателен ). Но вряд ли есть шанс полезной удаленной терапии ^_^. А подбирать постоянно разных психологов нет желания и возможности ).

Спс в любом случае и сори за мой флуд.

URL
2010-02-16 в 01:32 

"Когда ты начинаешь всматриваться в бездну, у тебя чай остывает" (с)
Уважаемый Гость, я не буду здесь вступать в дискуссии, потому что цель создания данного дневника не в этом.
Консультации он-лайн я не веду: во-первых, полноценно работать таким образом невозможно, во-вторых, я ценю себя как специалиста и бесплатно не работаю.
Надеюсь, Вы найдете способ справиться со своими проблемами.

2010-02-16 в 08:04 

Никто не предлагал бесплатную работу, однако, если у вас есть идеи и условия реализации подобного в принципе, то можете скинуть на psyguest@yandex.ru и возможно тогда будет о чем поговорить.
Sorry за off-top.
сворачиваюсь ^^/ guilty)

URL
2010-02-16 в 12:18 

Вот, кстати, одно из лучших, по моему мнению, описаний нарциссической травмы, нарциссического поведения и терапии . Описание проводится на примере "Снежной Королевы" и историю Кая. Очень здорово описано.

URL
     

Психиатрия, психотерапия и клиническая психология для не/посвященных

главная